Electrocardiograma Normal - Clase - 3

Electrocardiograma Normal.

Calculo de la frecuencia cardíaca en el ECG:

Para calcular la frecuencia de un ECG tenemos dos métodos:

El Primero: contar el número de Cuadrados Grandes del ECG que existen entre dos ondas R. luego dividimos 300 para el número de cuadrados que contamos y el resultado son en numero de latidos por minuto.

El Segundo método : Contaremos el número de Cuadraditos, los mas pequeños que podemos encontrar en el ECG, luego dividiremos 1500 para el número de cuadraditos que contamos y el resultados sera la frecuencia cardiaca.

FORMULA BAZETT QT CORREGIDO:

Esta formula nos facilita el diagnostico de un síndrome de QT corto o largo.

La formula es la siguiente:

Paso 1:

Medir el QT del ECG de nuestro paciente luego transformarlo a segundos, si no recuerdas a cuanto equivale los cuadrados del ECG puedes revisar la Clase # 1 y si no recuerdas como medir el intervalo QT puedes pinchar aquí: Clase # 2.

Paso 2:
Medimos el R-R contabilizando el numero de cuadraditos que hay entre R y R los mismo los multiplicamos por 0.04sg. (Si no recuerdas a cuanto equivale los cuadraditos del ECG puedes revisar la Clase # 1)

Paso 3: 

Lo que nos restaría es calcular la raíz cuadrada el nuestro R-R: 0.72 y realizar la división y obtenemos el resultado final.

El valor normal de QT : es de 0.36 a 0.44sg

*En el ejercio que les presente el resultado es 0.33sg lo cual es un QT corto.

Síndrome de QT corto 

El intervalo QT es dependiente de la frecuencia cardíaca que tenga el paciente.

Este síndrome es menos común que el de QT largo apenas representa el 0.36 % de los casos.

Síndrome QT largo: El origen de este síndrome puede ser Adquirido o congénito.

Congénito: Tenemos al Síndrome de Romano Ward sin sordera, y el síndrome de Jerwell y Lange  Nilsen con sordera, son de suma importancia ya que la vida del paciente corre peligro.

Adquiridas: Existen varios fármacos que pueden provocar el alargamiento del QT como por ejemplo, los macrólidos, antiarritmicos, algunos antipaludicos, pacientes con HTA que toman Diuréticos triciclicos ya que pierden mucho K, Mg por la orina.

Otras causas adquiridas son el desequilibrio electrolítico como disminución serica del Potasio, magnesio, calcio.

Te invito a pasar a la clase # 4

Si tienes dudas o sugerencias no olvides que puedes dejármelo en la caja de comentarios estaré gusto se de leerlos y contestar.

Electrocardiograma Normal - Clase 2

Electrocardiograma Normal.

En el ECG podremos observar una serie de ondas con morfología característica. Aprenderemos primero como son normalmente, los valores y en que derivaciones debemos analizar a cada una además iré introduciendo algunos conceptos escalas de ECG patológico.

ONDA P:   El origen de esta onda es la Despolarización Auricular, pero debemos tomar en cuenta que el corazón tiene dos Aurículas ¿Entonces por que solo vemos una onda ?. La respuesta radica en que las dos auricular se despolarizan  por lo tanto en realidad son dos ondas las que deberíamos observar  pero como estas se despolarizan de forma sincrónica estas ondas se superponen y reflejan una sola onda P, que sera la suma de las dos ondas tanto en tiempo como en voltaje, así deberemos fijarnos que para evaluar a la Aurícula derecha deberemos medir el voltaje de la onda P y para evaluar a la Aurícula Izquierda deberemos medir el tiempo.

En el siguiente gráfico se podrá entender de mejor forma:

La Repolarización Auricular: No se puede observar ya que el complejo QRS se sobre pone con mayor voltaje.

El valor normal de la onda P: es 0,08 a 0.11 segundos.

La medición de la onda P solo debe hacerse en le Plano Frontal en la derivación DII (principal mente) y en el Plano Horizontal en V1 aunque los datos en esta derivación son inconstantes.

La morfología de la onda P puede varias dependiendo de la  derivación en la que la veamos.

V1-V2:  Positiva o Bifasica (cuando el vector resultante muestra un tanto de su cola), nunca negativo.

V3-V4: Positivo

V5-V6: Positivo

Para poder entender el Siguiente gráfico debes fijarte en la dirección del vector ya que esto definirá una onda negativa o positiva, como lo explique antes en Generalidades de ECG.

Aurícula Izquierda:
Para valorar la Aurícula Izquierda debemos medir el tiempo.
En DII si es mayor o igual a >=0.12 segundos podemos pensar en un crecimiento de Aurícula Izq.

Índice de Morris.

Mediremos en V1 Siempre y cuando nos muestre una onda P Bifásica (ver gráfico).

Lo que mediremos o calcularemos es el Área de el modo negativo como se indica en el gráfico, si el resultados es mayor o igual a 0.04mv/sg (mas grande que un cuadradito pequeño ¿Un cuandradito?) el Índice de Morris es positivo lo cual nos indica crecimiento de aurícula izq.

Aurícula Derecha:

Para valorar la Aurícula derecha debemos medir el voltaje de la Onda P en las derivaciones DII y V1.

(si no recuerdas como medir el voltaje pincha aquí-->ECG Generalidades.)

1. En la derivación DII deberá medir : mayor o igual a 2.5 milivoltios para ser patológico (hay un crecimiento de A.D). 

Este es le mejor signo para diagnostico de Crecimiento de Aurícula Izquierda.

1. En la derivación  V1: deberá medir el modo positivo de la onda P Bifásica mayor o igual a 1.5 milivoltios.

Onda P Mitral:

Podemos encontrarnos casos en los cuales veamos una onda P Mitral (ver imagen), como explicamos antes la onda P es el resultado de dos ondas resultantes de cada aurícula.

También podemos medir esta tipo muesca la cual debe medir menos de 0.04 sg.

Si mide mas de 0.04 sg podemos pensar en valvulopatia Mitral o también en patologías del lado Izquierdo.

Intervalo PR.

El intervalo comprende una línea isoeléctrica y las ondas que delimitan a este.

 El intervalo PR va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, el valor normal del tiempo de esta es de 0.13 a 0.19.

1. Wolff Parkinson White: un PR corto menor o igual a 0.12 sg mas taquicardia.
2. Bloqueo Auriculo-Ventricular: un PR que mide mas o igual a 0.20 sg.(ver mas la clase de Bloqueos)

El Complejo QRS.

El Complejo QRS representa la Despolarización Ventricular y dependiendo de las derivaciones en las cuales podremos observar las diferentes morfologías de estas ondas.

El valor normal del QRS es de 0.08 a 0.10 segundos.

Vectores Ventriculares:

A continuación revisaremos los vectores ventriculares y la dirección que toman estos en los plano frontal y horizontal, así pues nos sera mas fácil comprender la morfología de cada onda en las distintas derivaciones.

I (uno) Septal.- En el Plano Frontal: hacia la derecha. En el Plano Horizontal: hacia adelante.

II (dos) Septal.- En el Plano Frontal: Hacia abajo. En el Plano Horizontal:hacia adelante.

III(tres) Basal.- En el Plano Frontal: hacia arriba. En el Plano Horizontal:hacia adelante.

II (dos) Izquierdo.-  En el Plano Frontal: hacia a bajo y a la izquierda. En el Plano Horizontal:hacia la izquierda y hacia adelante.

II(dos) Derecho.- es como si no estuviera por que el V.Izq. tiene mas voltaje.

Morfología del QRS según las derivaciones.

Se debe analizar la dirección del Vector, y la clave es fijarse el lugar donde se proyectan las imágenes, si es en el componente positivo o negativo de la derivación.

Si es necesario puede revisar nuevamente los Vectores.

Como medir el QRS.-

Se debe medir tomando en cuenta que podemos encontrarnos con diferentes morfologías de complejos QRS.

El valor normal del QRS es de 0.08 a 0.10 segundos.

El Punto J.-

El punto J marca el inicio de la repolarización ventricular.

No debe haber supra o infradesnivel con referencia ala linea isoeléctrica de este punto mas de un milímetro, ya que si lo vemos podría ser un signo de isquemia cardíaca.

Segmento ST.-

Este segmento debe estar alineado con la linea isoeléctrica del ECG, se acepta un supra o infradesnivel de máximo 1 milímetro, de lo contrario  nos alertaría de un posible IAM.

Onda T.-

La repolarización ventricular termina con esta onda.

La onda T debe seguir la polaridad del complejo QRS, es decir si tenemos un QRS positivo pues la onda T también debe ser positiva de igual forma si esta fuese negativa, por otro lado si tenemos un QRS positivo y una onda T negativa mas bien esto es patológico y podría suponer Isquemia. La excepción para esta regla es en la derivación V1 ya que aquí puede no estar relacionado con la polaridad del QRS.

Intervalo QT.-

Es importante el análisis de este intervalo en el ECG, debido a que el paciente puede presentar un síndrome de QT corto o QT largo y la vida de este puede estar en peligro.

El valor normal del QT es de 0.40sg mas/menos (+ -)  0.04sg o lo que es lo mismo 0.36sg a 0.44sg.

Importante: Es de suma importancia saber que, para analizar el intervalo QT es necesario hacerlo con la corrección del QT y esto se logra con la formula de BAZETT QT CORREGIDO.

Para lo cual te invito a pasar a la Clase # 3.
http://siempreestudiandomedicina.blogspot.com/2017/09/electrocardiograma-normal-clase-3.html

Si tienes dudas o sugerencias no olvides que puedes dejármelo en la caja de comentarios estaré gusto se de leerlos y contestar.

Generalidades del Electrocardiograma Normal.- Clase 1

El electrocardiógrafo: es un aparato diseñado para recoger los vectores cardiacos y transformarlos en ondas que tiene que amplificarlos e inscribirlos por medio de una aguja en un papel termo sensible el mismo que se moverá a una velocidad constante. hay electrocardiógrafos de 3 , 6 y 12 canales.

El papel del electrocardiograma: es un papel como ya mencionamos,  termosensible, milimetrado, y al momento de registrar las ondas este puede moverse a una velocidad constante de 25mm/ segundos ( que es el mas habitual), también a 50 y a 100 mm/sg.

Valores: podemos medir las ondas del Electrocardiograma (ECG) gracias a los milímetros marcados en el papel, así pues la altura de un cuadradito pequeño medira 1 milímetro o lo que es lo mismo 0,1 mili voltios, si medimos en forma horizontal, mediremos el tiempo que se expresa en segundos así pues un cuadradito pequeño medirá 0.04sg.

Para que puedas entenderlo mejor te dejo un gráfico.

Ahora si tomamos en cuenta los cuadrados que estan mejor marcados en el papel aquellos que contienen a los mas pequeños veremos que son en grupos de 5 x 5 entonces estos cuadrados grandes medirán en altura 0.5 mili-voltios o 5 mm, y medidos en forma horizontal medira 0,2 segundos.

Derivaciones. 

Cada derivación que podemos ver en el ECG es un electrodo explorador. el electrocardiografo estandar tiene 12 derivaciones entonces las podemos clasificar en las del Plano Frontal y Plano Horizontal.

Plano Frontal:

Derivaciones de los miembros: 

Unipolares: aVR, aVL, aVF.

Bipolares: DI, DII, DIII.

Plano Horizontal o Precordiales:

Grupo Izquierdo:  V1, V2

Grupo de transición: V3, V4

Grupo Derecho: V6, V5

Vectores: 

Hay que recordar que el vector -----> nos muestra una magnitud y una dirección determinada, es importante recordar que un vector tiene su cabeza > o punta positiva y su cola - Negativa y así de esta forma veremos como se expresa en el ECG.

Entonces por lo tanto el triángulo de Einthoven:

Debes tomar en cuenta la dirección de los vectores y la positividad o la negatividad de estos y hacia donde se dirigen. la importancia radica en que según la dirección del vector y que parte de esta esta viendo el electrodo explorador para marcar en el ECG una onda positiva o negativa y sus características. 

Te invito a pasar a la clase N.-2 http://siempreestudiandomedicina.blogspot.com/2017/09/electrocardiograma-normal-clase-2.html

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INTRODUCCIÓN AL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL

APRENDE ELECTROCARDIOGRAMA.

Introducción:

Es importante tener conocimientos bien cimentados y frescos en nuestra práctica diaria ya que cualquier momento podemos enfrentarnos a un paciente cardiópata o una emergencia en la cual la vida del paciente dependerá de que tan bien interpretemos el electrocardiograma.

Las siguientes clases son un resumen para nada aburrido de la interpretación tanto normal como patológica del ECG.

Parte 1.

INTRODUCCIÓN AL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL – INTRODUCCIÓN.

Concepto: Es un estudio de la actividad eléctrica del corazón (potencial eléctrico del corazón) el cual mediante electrodos exploradores traducen esta actividad en ondas que se inscriben en un papel milimetrado.

Es un estudio utilizado ampliamente en la práctica clica hospitalaria y extrahospitalaria debido a su costo -  beneficio y su gran utilidad en el diagnostico de patologías no solo cardiacas sino también de otras como veremos más adelante.

Resumen de la anatomofisiología del corazón y su sistema eléctrico.

El corazón: es un órgano cuya función es mantener un movimiento regular de la sangre (bomba)  para satisfacer las necesidades de los diferentes tejidos del cuerpo.

Se ubica: en el mediastino  ¾  partes a la izquierda de la línea media. Su punta normalmente la podemos  palpar al nivel del quinto espacio intercostal  y línea media clavicular.

Consta de: cuatro cavidades dos aurículas y dos ventrículos separados por las paredes o tabiques interauricular e interventricular, posee  4 válvulas la válvula mitral y la válvula tricúspide, que controlan el flujo sanguíneo de las aurículas a  los ventrículos y a válvula aórtica y la válvula pulmonar, que controlan el flujo sanguíneo de los ventrículos a su respectivo vaso sanguíneo. El  esqueleto fibroso  es una  estructura que sirve como soporte para la inserción de los músculos cardíacos.

La célula Cardiaca: cada una de estas está llena y rodeada de una solución que contiene iones como Na, K y Ca, en el periodo de reposo la célula en su interior está cargada negativamente y en su exterior positivamente, el movimiento de dichos iones hacia dentro de la célula produce un flujo eléctrico que genera las señales del ECG.

 La Circulación coronaria

Arteria coronaria izquierda.

La Arteria coronaria izquierda por lo general, su origen es en un orificio único del seno coronario izquierdo de la aorta y luego formara  el tronco principal, luego se divide en la arteria descendente anterior y la circunfleja. La descendente anterior se dirige hacia la parte de abajo por el surco interventricular anterior y la circunfleja lo hace  por el surco aurículoventricular izquierdo.

Arteria descendente anterior.

Las ramas septales de la rama descendente anterior se originan en ángulo agudo; pueden ser de 3 a 5 y llevan sangre al tabique interventricular. Las ramas que se dirigen a la pared libre del ventrículo izquierdo, son de 3 a 5 y  son  llamadas diagonales.

Arteria circunfleja

Su origen es en, un ángulo de 90 grados del tronco principal izquierdo,  viaja por el surco aurículoventricular izquierdo y suministra ramas a la superficie diafragmática del mismo lado y luego origina más ramas que se encuentran con ramas de la coronaria derecha. En el 10% de los corazones la arteria circunfleja continúa por el surco interventricular llegando al surco interventricular posterior conformando la cruz posterior, lo cual hace que la circulación del ventrículo izquierdo sea exclusiva de la arteria coronaria izquierda en estos corazones  y se le llama circulación de predominio izquierdo.

Arteria coronaria derecha

En el 50% de los corazones normales la arteria coronaria derecha tiene dos orificios en el seno de Valsalva derecho. El más pequeño da como resultado la formación de la arteria conal que va a constituir el anillo de Vieussens a nivel de las válvulas pulmonares; si el orificio es único la primera rama que origina es la arteria conal. La coronaria derecha viaja por el surco aurículo-ventricular derecho que posteriormente, en el 90% de las personas normales, desciende por el surco interventricular conformando la arteria coronaria descendente posterior, a lo cual se le llama dominancia derecha.

El sistema eléctrico del corazón:

El nódulo sinusal (o de keith-flack) : es el aparato Cardionector por excelencia, está conformado por células cardiacas especializadas llamadas células P que tiene la capacidad de despolarización automática,  hay que recordar que esta característica se debe a la fase 4 en pendiente de estas células.

El nódulo Auriculoventricular (o de Aschoff-Tawara​): también está compuesto por células P, la característica de este es que posee propiedades de conducción decremental esto permitre la sincronía mecánica del corazón.

Vías Preferenciales de conducción.

Vías internodales:

Fascículo anterior - o de Bachman.

Fascículo medio -  o de Wenckebach.

Fascículo posterior – o de Thorel

El Haz de Bachman: es un haz de fibras de conducción cardiaca que se origina en el fascículo anterior y este se dirige a la Aurícula izquierda para transmitir el impulso cardiaco.

Haz de Hiz: es la primera porción intraventricular consta de dos partes, una porción

a)      Penetrante y otra

b)      Ramificante.

La porción ramificante se divide en:

 Izquierda: que es más corta y a su vez se divide en

à Antero Superior, que es larga y delgada y es muy común que esta se bloquee

 à Postero Superior que es más ancha y se daña menos que la anterior,

à Por último la División media.

Derecha: es más larga que llega hasta el musculo papilar del Ventrículo derecho, se divide en:

àSuperoanterior.

àInferoposterior

Red de Purkinje: es una red especializada en la conducción del potencial eléctrico del corazón situada en el musculo cardíaco de los ventrículos.

Te invito a pasar a la clase N.-1 
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Examenes de Laboratorio de Tiroides - Perfil Tiroideo

Introducción: 

Es un reto en la practica clínica del Medico general y personal de salud de primer nivel  el identificar problemas de la glándula tiroides. Ejemplifiquemos la importancia en un Caso Clínico corto : Un paciente que ingresa a UCI por una arritmia cardíaca al cual se le administro Amiodarona (antiarritmico) para lograr una cardioversión farmacológica, la cual fue exitosa, el mismo es dado de alta con tratamiento antiarritmico  luego el  paciente  acudió a consulta (medicina General)  por astenia y disnea de mínimos esfuerzos, sin ortopnea, progresiva desde hacía algunos meses; presenta edemas en los miembros inferiores de 1 semana de evolución, y en las manos y los párpados en las últimas 24 horas. Él le comenta que ya es un año que toma drogas antiarritmicas por un problema de FA.

Cabe hacernos una pregunta, ¿El paciente tenia hipotiroidismo antes de su ingreso al Hospital o la Amiodarona produjo un hipotiroidismo subclinico?    

En la exploración Física se encuentra además, bradicardia arrítmica y crepitantes pulmonares bilaterales, por lo que se remitió a un nivel superior de atención. Se le realizaron ECG, que mostró FA crónica; radiografía de tórax sin anomalías; hemograma, que evidenció anemia normocítica/normocrómica; bioquímica sanguínea que puso de manifiesto un valor de CK de 631 (normal: 25-195) con CK-MB de 52, mioglobina y troponina I normales, que se repitieron a las 4 h sin cambios. Ante la sospecha de iatrogenia por amiodarona o digoxina, se retiraron ambos fármacos. La evolución del paciente fue favorable tras retirar los fármacos, observándose a los quince  días mejoría clínica con desaparición de edemas y normalización de la frecuencia cardíaca, y requirió levotiroxina durante un año. 

La Glándula Tiroides.

La Glándula tiroides secreta hormonas muy importantes como  es la tiroxina, también conocida como T4 porque en su estructura contiene 4 átomos de yodo. Para ejercer sus efectos, la T4 se convierte en triyodotironina (T3), eliminando un átomo de yodo. La cantidad de T4 producida por la glándula tiroides es regulada por, hormona estimulante de la tiroides (TSH) que se produce en la glándula pituitaria.

              

 Hormona estimulante de la tiroides: Es la prueba más importante para establecer  disfunción tiroidea. (0.1 a 5.0 ml U/L)

Aumento	(hipotiroidismo primario)
Disminución	(hipertiroidismo)

TSH baja	(Hipotiroidismo secundario).

Tiroxina: (0,5ug/dl a 12,5ug/dl). Las mediciones se realizan junto con la TSH

1.    La T4 unida a proteínas (tiroglobulina), lo que previene que la T4 ingrese a los tejidos que necesitan de esta hormona.  

2.    La T4 libre, la cual ingresa a los tejidos para ejercer su función. El análisis de la  fracción de T4 libre es la más importante para evaluar y determinar cómo está funcionando la glándula  tiroides, y las pruebas de laboratorio que miden esta fracción se llaman T4 libre (FT4) y el Índice de T4 libre.

T4 baja TSH aumentada	Hipotiroidismo primario
T4 alta TSH disminuida	Hipertiroidismo
TSH baja combinada con T4 bajas	hipotiroidismo debido a un problema que afecta la glándula pituitaria

  El Índice de Tiroxina: La medición de tiroxina libre a partir de la T4 total y los lugares no ocupados de unión de T4 en la proteína sérica.

Pude ser usada combinada con la TSH o sola .

Elevada	Hipertiroidismo
Disminuida	Hipotiroidismo

Triyodotironina: suelen ser útiles para el diagnostico de  hipertiroidismo o para determinar la severidad del mismo. Sus valore de referencia (60 a 160 ng/dl.).

Elevados	Hipertiroidismo
(TSH baja, T4 normal, T3elevada)	Normal
TSH elevados y T4  bajos, pero tener niveles de T3 en rango normal	Hipotiroidismo severo

En situaciones especiales a las cuales nos podemos enfrentar  como puede ser pacientes embarazadas o cuando la paciente está tomando anticonceptivos orales, pueden existir niveles elevados de T4 y T3 totales. Esto es debido a que el estrógeno incrementa el nivel de proteínas de unión a esta.

Tiroglobulina: 30ng/dl es útil para monitorizar el curso de CA de tiroides (diferenciados) o como su respuesta al tratamiento. Se eleva en bocio nodular  o la tiroiditis.

Globulina ligadora de Tiroxina (TBG): Es el transportador de T4 y T3, la medición de este es útil en pacientes con niveles séricos no concordantes de T3 y T4. (12 a 28g/dl.) La TBG deficiente o en exceso  nos guían hacia alteraciones hereditarias, y las adquiridas son secundarias a fármacos.

Anticuerpos contra el receptor de la hormona estimulante de la tiroides: Se utiliza para predecir el riesgo de disfunción tiroidea en recién nacidos.

En personas con enfermedades graves los anticuerpos contra TSH actúan como agonistas del Adenosín monofosfato cíclico  (AMPc)  y causando hipertiroidismo y anticuerpos bloqueantes que pueden provocar hipotiroidismo.

CAPTACIÓN DE YODO RADIACTIVO

Se puede medir administrando por vía oral  pequeña cantidad de yodo radiactivo  a una persona. La radioactividad permite identificar a donde se dirigen las moléculas de yodo.

·         CAPTACIÓN DE YODO RADIACTIVO:  baja se verá en cuando la glándula tiroides está hipoactiva (Hipotiroidismo).

·         CAPTACIÓN DE YODO RADIACTIVO: muy alta se puede observar en personas cuyas glándulas tiroideas están hiperactivas (Hipertiroidismo).

Les dejo unos algoritmos muy prácticos:

Si tienes comentarios o sugerencias no dudes en escribirlos en la caja de comentarios estaré muy gustoso de leerlos y responder.